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南麻布動物病院・公式LINE・診療予約

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多頭飼いの方はそれぞれの子でご予約枠をお取りください。
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ご予約確定後、必ずLINEにて診察内容をお送り下さい。

  • ご予約確定後、必ずLINEにて診察内容をお送り頂くようにお願いいたします。
  • ワンちゃん、ネコちゃん、一人につき一枠となりますので、多頭飼いの方はそれぞれの子でご予約の枠をお取りください。

診療時間のご案内

診療時間
10:00〜13:00
16:00〜19:00
  • 18:30までに受付をお済ませ下さい
  • 毎月第1・第3日曜日は院長不在のため、循環器の定期検診/院長の診察をご希望の方はその他の曜日でご予約をお願いします
  • 院長不在時の代わりの獣医師は酒井先生または中川先生です
  • 当院が休診日の際は、西麻布にあります、【西麻布 みつばち動物病院】をご紹介しておりますので、詳しくは当院獣医師までお尋ねください。

問診票のご入力

以下の問診票にご入力のうえ、送信をお願いいたします。
※ご予約は、別途お電話でお取りいただくようにお願いします。

飼い主様の情報

ふりがな ※必須
お名前 ※必須
自宅電話番号
携帯電話番号
緊急連絡先 ※必須
メールアドレス ※必須
郵便番号 ※必須
ご住所 ※必須

ご家族の情報

お名前(ふりがな)
お名前 ※必須
生年月日
年齢 ※必須
加入動物保険名
入手経路 ※必須
動物種 ※必須
品種 ※必須
性別 ※必須
避妊 ※必須
同居動物 ※必須
性格 ※必須
食事 ※必須
処方食の場合
狂犬病ワクチン ※必須
混合ワクチン ※必須
フィラリア予防 ※必須
ノミダニ予防 ※必須
既往歴 ※必須
アレルギー ※必須
本日はどうされましたか? ※必須

アンケートにご協力ください

ご来院について
当院を知ったきっかけについてお聞かせください。※複数選択可

ご記入いただきました個人情報は、当院において以下の目的に限り利用させていただきます。

  • 診療動物の安全、有効に診療を受けて頂くため、DM/オンライン経由等でのキャンペーン各種のご連絡
  • 学会等での研究発表(飼い主様と動物が特定されるとこはありません)

ご不明点がございましたら、スタッフまでお声がけください。
個人情報の重要性を認識し、その保護の徹底を図り、個人情報に関するあらゆる法律等を遵守することをお約束します。

予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。

皮膚科、漢方針灸科をご希望の方へ

皮膚科、漢方針灸科をご希望の方は診察の1週間前までに問診票を記入頂き、お持ちいただくと診察当日、スムーズに診察に入れるかたちになります。

問診票は以下よりダウンロードしていただけます。印刷をしてご記入ください。

皮膚科、漢方針灸科ともに、ご記入頂いた書類はFaxにてお送りください
FAX番号:03-6809-5143